BULLETIN D’ADHÉSION

(Dénomination de l’association)
(Siège social de l’association)
Association soumise à la loi du 1er juillet 1901
et au décret du 16 août 1901

A remplir par l’adhérent (exemplaire à conserver par l’association) :
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………/…………./………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal :…………………………………. Ville :……………………………………………………………………………..
Tél :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Email :………………………………………………………….@……………………………………………………………………

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’association :
(Dénomination de l’association)

A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association, et en avoir accepté les statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition dans les locaux de l’association. J’ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l’association, et accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours.
Je fournis pour mon inscription les documents demandés suivants :
________
Le montant de la cotisation est de ________ €, payable par chèque uniquement.

Fait à………………………………, le……………………………………

Signature
(Faire précéder de la mention « Lu et approuvé »)

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant.

Pour l’exercer, adressez-vous au secrétariat de l’association.

————————————————- Découper en suivant les pointillés —————————————————-

REÇU POUR ADHÉSION
A remplir par l’association (exemplaire à remettre à l’adhérent) :
Je, soussigné(e) ________, déclare par la présente avoir reçu le bulletin d’adhésion de :
Prénom :……………………………………………… Nom :……………………………………………………..
ainsi que sa cotisation et l’ensemble des documents demandés.

L’adhésion du membre sus-nommé est ainsi validée. Ce reçu confirme la qualité de membre du postulant, et ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association et le cas échéant à l’avantage fiscal prévu à l’article 199 du Code général des impôts pour lequel un reçu fiscal sera adressé.

Fait à………………………………, le……………………………………
Le Président (ou son représentant) :